Glosario

Acompañante:     La persona que acompaña al paciente. Solo se le dará información cuando el paciente o su tutor lo autoricen dentro de los límites de la legislación.    


Certificado médico:     La declaración escrita de un médico que da fe del estado de salud de una persona en un determinado momento.    

Consentimiento informado:     La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. (Escrito o verbal). Es el procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente.    


Documentación clínica:     El soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. (Papel, informático, imagen, vídeo, DVD, etc.)    

  
Historia Clínica:     El conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Es el documento médico-legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud.    


Información clínica:     Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.    

Informe de alta médica:     El documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas.    

Libre elección:     La facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso.    

Médico responsable:     El profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales.    

Paciente:     La persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud.

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Derechos y deberes de la Historia Clínica

1. Responsabilidad en la elaboración de la Historia Clínica.

2. Propietario de la información personal de la Historia Clínica.

3.Derechos.
3.1. Derecho del paciente a la información. 
3.2. Acceso a la Historia Clínica.
3.3. Acceso a la Historia Clínica Informática.

3.4. Confidencialidad.
3.5. Fiabilidad.
3.6. Disponibilidad
3.7. Unicidad.
3.7. Legibilidad.

4. Deber de información clínica.

5. Deber de conservación de la Historia Clínica.
5.1. ¿Por qué custodiar la Historia Clínica?
5.2. Responsabilidades.
5.3. ¿Por cuanto tiempo se ha de custodiar la Historia Clínica?
5.4. Condiciones de conservación.

1. Responsabilidad en la elaboración de la Historia Clínica.

La competencia de la creación y actualizacion de la Historia Clínica es del profesional médico que realiza la asistencia sanitaria a la persona, siendo él, el único agente que está autorizado para anotar en la Historia Clínica la recogida y actualización de los datos relativos a la salud en ella contenidos.
Obviamente, cuando se trate de la hoja de enfermería, es el profesional de enfermería el responsable.
También cuando son varios médicos los que atienden al paciente (por ejemplo, el cirujano, el médico de guardia, el especialista...) es en cada caso cada médico.
Todo ello justifica de nuevo la necesidad de que cada profesional se identifique claramente en su intervención dentro de la historia.
De hecho, la ley 41/2002 define perfectamente la figura del médioco responsable.

2. Propietario de la información personal de la Historia Clínica.

El propietario de los datos es el paciente.
El paciente tiene derecho a acceder a su Historia Clínica completa de acuerdo con lo establecido en la Ley de Autonomía, la Ley de Protección de Datos, su Reglamento y la Ley General de Sanidad.
Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley.
Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada.
La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la Historia Clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.
Uno de los problemas legales más frecuentes de la Historia Clínica en centros abiertos es el de su propiedad.
Recordamos que la teoría más acertada mantiene que es propiedad compartida del médico, del paciente y del centro:

• El facultativo es el autor intelectual de la historia.
• El paciente es el interesado.
• El hospital es el garante de su conservación y custodia.

3.Derechos.

3.1. Derecho del paciente a la información. 
3.2. Acceso a la Historia Clínica Informática.
3.3. Confidencialidad.
3.4. Fiabilidad.
3.5. Disponibilidad
3.6. Unicidad.
3.7. Legibilidad.

3.1. Derecho del paciente a la información.

El derecho del paciente a la información es prácticamente total.
Lo que no significa que tengamos que entregar una fotocopia de la historia siempre que lo pida el paciente.
La legislación de protección de datos establece claramente que sólo el interesado puede acceder a sus datos, no un familiar, salvo que esté expresamente autorizado por el interesado.
Esta claridad de las normas anula la creencia de muchos facultativos de que basta con entregar al paciente el informe de alta o un informe clínico.
Del ordenaiento jurídico vigente se deduce que el paciente tiene derecho a acceder a su Historia Clínica y a obtener una copia integra de ella.
Las leyes impiden la posibilidad de restricciones al acceso.

3.2. Acceso a la Historia Clínica.

Art. 18 Ley 41/2002: el paciente tiene acceso y derecho a obtener copia de los datos que figuran en la Historía Clínica, solicitándolo por escribo, bien directamente o por representación debidamente acreditada.
Este derecho tiene como limitaciones los datos de terceras personas que figuren en la Historia Clínica y que fueron recogidos en interés terapéutico del paciente y las anotaciones subjetivas de los profesionales médicos, cuando éstos se opongan a que sean facilitadas al ejercer el acceso.
Acceso para otros fines, no asistenciales:

• Se podrá acceder a la Historia Clínica con fines epidemiológicos, de infestigación o docencia, de acuerdo con lo dispuesto en la LOPD, su Reglamento (RPD), la Ley del Estado 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y demás disposiciones concordantes.

El acceso a la Historia Clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico -asistencial (procedimiento de disociación de datos), excepto que el paciente haya dado antes su consentimento para que figuren sus datos.
El personal encargado de las tareas de administración y gestión de los centros sanitarios podrá acceder sólo a los datos de la Historia Clínica relacionados con dichas funciones.
El personal al servicio de la Administración sanitaria que ejercen funciones de inspección, debidamente acreditado, podrá acceder a las historias clínicas, con el fin de comprobar la calidad de la asistencia, el cumplimiento de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes o la Administración sanitaria.
Todo el personal que acceda, en uso de sus competencias, a cualquier clas de datos de la Historia Clínica está sujeto al deber de guardar el secreto.

3.3. Acceso a la Historia Clínica Informática.

Dada la especial característica del soporte, aunque abundaremos en el capítulo de la Historia clínica informatizada, resumimos aquí:

• Solo personas autorizadas tendrán acceso a las instalaciones de procesamiento de datos personales (control de entrada a las instalaciones).
• El soporte de los datos no podrá ser leído, copiado, alterado o retirado por personas no autorizadas (control del soporte de los datos).
• No será posible la introducción no autorizada de datos en el sistema de información, y cualquier consulta, modificación o borrado no autorizados de datos personales procesados (control de memoria).
• Los sistemas de procesamiento automatizado de datos solo los usarán, a través de equipos de transmisión de datos, personas autorizadas (control de utilización).
• Se garantizará que es posible comprobar y establecer "a posteriori" quién ha tenido acceso al sistema y qué datos personales han sido introducidos en el sistema de informaicón, cuándo y por quíen (control de introducción de datos).
• Se impedirá la lectura, copia, alteración o borrado no autorizados de datos personales durante la comunicación de datos personales y el traslado de soportes de datos (control de transporte).
• Se salvaguardarán los datos mediante copias de seguridad (control de disponibilidad).

Toda la funcionalidad estará cubierta por mecanismos de seguridad:

• Claves de acceso personales para identificación del usuario.
• Mecanismos de trazado que permitaen salvaguardar las operaciones que se realizan sobre las historias.
•  Prevención de accesos no autorizados.
• Sistemas de bloqueo que impiden que un documento firmado digitalmente sea modificado.

3.4. Confidencialidad.

El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la Historia Clínica, son tres cuestiones muy relacionadas.
La Historia Clínica es el documento más privado que existe de la persona, al ser el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria que se le ha administrado.
El problema médico-legal más importante que se plantea ese el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.

3.5. Fiabilidad.

Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intevienen a lo largo del proceso asistencial.
De otro modo la información se haría No fiable.
Este es también un tema clave en seguridad del paciente.

3.6. Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándos een los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
En caso contrario, la información se haría inaccesible.

Disponible debe entenderse con oportunidad:

• Las historias "activas" deben estar al alcance inmediato de los profesionales en la asistencia.
• Las histiras inmediatas, es decir, de asistencias recientes, deben conservarse en el archivo del centro, por si fuera necesario consultarlas por motivos de nueva asistencia o de gestión.
• Las historias no activas se pueden custodiar en archivos de depósito fuera del centro, con procedimientos claros de recuperación.

Es frecuente y es recomendalbe digitalizar las historias y entregarlas en cuestodia a empresas especializadas que tienen medios de protección homologados.
La empresa entrega un DVD o registro electrónico con indexación, que para trabajar permite recuperar y mejorar el acceso a los datos respecto al documento original con ella.
Ante la petición de un juez, es normal disponer en dos semanas para presentar la historia original.

3.7. Unicidad.

La Historia Clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gesión y economía sanitaria, principio reflejado en el art. 61 de la Ley General de Sanidad.

Para la Historia Clínica en los centros privados esto es hata hoy imposible: la historia del paciente está fragmentada en muchos centros y en muchos episodios.

Sin embargo, la informatización permitirá poder acceder a todos estos episodios en el futuro, si se identifican y relacionan con la identificación unívoca del paciente en cualquier centro en que se realice la asistencia.

3.7. Legibilidad.

Es un deber legal.
Pero también es un tema clave de seguridad de los pacientes.
En los datos y seguridad de pacientes, tanto los referidos a sanidad pública, que pueden consultarse en la web del Ministerio de sanidad (informe ENEAS y otros estudios de seguirdad de pacientes), como el Estudio de Confianza, primer estudio español realizado en sanidad privada, se pueden observar que muchos de los fallos que son imputables a errores profesionales se deben a fallos en la legibilidad de la historia: medicación errónea por mala interpretación de medicamento o de dosis, tratamientos malinterpretados, identificaciones incorrectas...
Una Historia Clínica mal ordenada y difícilmente inteligible ocasiona que la información se haga inaccesible y perjudica a todos: a los profesionales, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la Historia Clínica.

4. Deber de información clínica.

Es la explicación al paciente de todos aquellos extremos necesarios para que pueda emitir un consentimiento válido en relación con su tratamiento (consentimiento informado).
Cada vez está más ampliamente asumido por profesionales sanitarios y juristas que el deber de información clínica es doble:

• Deber de información como presupuesto del consentimiento informado.
• Deber de información como presupuesto indispensalbe de un tratamiento óptimo.

5. Deber de conservación de la Historia Clínica.

5.1. ¿Por qué custodiar la Historia Clínica?
5.2. Responsabilidades.
5.3. ¿Por cuanto tiempo se ha de custodiar la Historia Clínica?
5.4. Condiciones de conservación.

5.1. ¿Por qué custodiar la Historia Clínica?

La historia es el testimonio más objetivo de la calidad o de la falta de calidad del trabajo asistencial.
Por lo tanto: debe conservarse para revisar la asistencia, evaluar decisiones, conocer la evolución y demostrar las actuaciones.
La Historia Clínica, convertida en prueba material por orden del juez, es el elemento de prueba fundamental en un procedimiento judicial sobre responsabilidad médica.
La Historia Clínica es el instrumento probatorio esencial, a la hora de acreditar la existencia del consentimiento informado previo a toda intervención, así como de la información dada al paciente.
Veremos que: la legislación establece periodos claros y condiciones de conservación de la documentación clínica.

5.2. Responsabilidades.

El centro ha de almacenar las historias clíncias en instalacioens que garanticen la seguridad, la conservación correcta y la recuperación de la información.
La Ley en su conjunto deja ver que el centro sanitario abierto puede tener solo la historia de su actuación y el resto tenerlo el médico externo colaborador, que en este caso constituye otro centro.
No obstante, para facilitar la integración y la defensa legal, es muy recomendable tener acuerdos claros para que, llegado el caso, pueda aportarse el conjunto de la historia en todo el proceso asistenial incluyendo las partes realizadas dentro y fuera del centro hospitalario.
Los centros sanitarios han de adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales recogidos y evitar la destrucción o la pérdida accidental y también el acceso, la alteración, la comunicación o cualqueir otro procedimiento que no esté autorizado.
Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original.

5.3. ¿Por cuanto tiempo se ha de custodiar la Historia Clínica?

En la ley nacional, mínimo 5 años.
Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la echa de alta de cada proceso asistencial.

5.4. Condiciones de conservación.

Los requisitos de la ley establecen lo siguiente:
Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audividual, informatico o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.
Las historias clínicas deben estar a salvo de posibles daños.
En las instalacioens del archivo deben cumplirse las condiciones de seguridad y de protección que especifica la ley: mecanismos y medio sde protección anti-incendios, inundaciones...
Evidentemente las historias clínica pueden estar en archivos informáticos.
En este caso se debe garantizar un sistema seguro de copias de seguridad y de almacenamiento de las mismas.
En cualquier caso, el uso de dichos soportes estará sometido a lo dispuesto en la LOPD y el nuevo RPD.

En este snetido la externalización ya mencionada de la gestión de las historias clínicas proporciona considerables ventajas y consigue un ahorro de costes (en la Sanidad Pública, por ejemplo, varios hospitales cuentan con los servicios de empresas externas para el control de las historias clínicas).
No obstante, el centro sanitario debe asegurar la confidencialidad de los datos y el control y la confidencialidad de las historias clínicas, tanto si externaliza este servicio comi si no lo hace; de forma que, si lo subcontrata a una empresa externa, debe realizar un control y seguimiento sobre ella y exigir las condiciones necesarias para la seguridad de la información que contienen las historias clínicas, establecidas en la normativa vigente.
La Ley 41/2002 establece en su art. 17  que la responsabilidad de los centros sanitarios, que deben conservar la Historia Clíncia como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.
El capítulo establece preceptos muy detallados:

• Condiciones que garanticen su correcto mantenimieno y seguridad, aunqeu no necesariamente en el soporte original.
• A efectos judiciales y cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, trtamiento, se evite en lo posible la identificación de las personas.
• Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el manteniiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes.
• La gestión de la Historia Clínica se realizará a travé de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario.

 Esta asignación entendemos que está dirigdia a los centros públicos, y puede ser diferente, si bien debe existir, en un centro privado.
 Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.
Este es un punto clave para los médicos individuales y para los externos, colaboradores de centros abiertos.
Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que contienen datos de carácter personal y, en general, por la LOPD y el nuevo RPD.

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Gestión de la Historia clínica: ejemplo de proceso y procedimiento.

1. Gestión de la Historia Clínica.
1.1. La Historia Clínica privada.
1.2. Conceptos generales.
1.2.1. La calidad en la gestión de la Historia Clínica.
1.2.2. El profesional y la calidad de la Historia Clínica
1.2.3. Los pacientes y la calidad de la Historia Clínica.

2. Ejemplo de procedimiento de Gestión de la Historia Clínica.
2.1. Contenido del procedimiento ejemplo.
2.1.1. Objeto.

2.1.2. Alcance.
2.1.3. Referencias.
2.1.4. Terminología.
2.1.5. Responsabilidades.
2.1.6. General del proceso.
2.1.7. Principios fundamentales.
2.1.8. Formato y aspectos generales.
2.1.9. Contenido.
2.1.10. Acceso a las Historias Clínicas.

2.1.11. Circulación de las Historias Clínicas.
2.1.12. Control de las Historias Clínicas.
2.1.13. Archivo de Historias Clínicas.
2.1.14. Conservación de las Historias Clínicas.
2.1.15. Informes médicos e informe de alta.
2.1.16. Consideraciones para la protección del medio ambiente
2.1.17. Consideraciones para la prevención de riesgos laborales.
2.1.18. Consideraciones para actuación en emergencias.

2.1.19. Consideraciones para prevenir riesgos profesionales.

2.1.20. Registros.
2.1.21. Herramientas y recursos.

1. Gestión de la Historia Clínica.

1.1. La Historia Clínica privada.
1.2. Conceptos generales.
1.2.1. La calidad en la gestión de la Historia Clínica.
1.2.2. El profesional y la calidad de la Historia Clínica
1.2.3. Los pacientes y la calidad de la Historia Clínica.

La Historia Clínica privada de un paciente está fragmentada: cada profesional es solo responsable de su historia y cada centro debe integrar solo la historia de los episodios del paciente en su centro.

1.2. Conceptos generales.

La Historia Clínica garantiza la calidad asistencial, permite la continuidad en la asistencia y recoge la relación médico-paciente: es el documento clave de la calidad asistencial.
La Historia Clínica es el documento calve en la calidad asistencial pero también es clave en la gestión del centro privado.
Con la historia se definen los tratamientos, pero también se registran los consumos de recursos y se documentan los resultados del servicio.
Un centro no puede estar bien gestionado si sus historias no están bien gestionadas.
Para ofrecer una asistencia al cliente excelente que se refleje en una excelente documentación clínica debe seguirse unas pautas de actuación definidas y contempladas en los diversos modelos y normas existentes, tanto en la legislación como en las buenas prácticas.

1.2.1. La calidad en la gestión de la Historia Clínica.

Muchos elementos construyen la calidad sanitaria. Uno de ellos es la calidad científico-técnica, es decir, la actuación técnica de los profesionales asistenciales.
El elemento calidad científico-técnica es prioritario y debe ser considerado sin ninguna duda fundamental al hablar de calidad sanitaria y la Historia Clínica es su soporte.
Otro elemento clave en la calidad sanitaria es la relación médico-enfermo o la relación enfermería-enfermo.
En esta relación existe un intercambio de información y relaciones acerca de la naturaleza de la enfermedad y su tratamiento.
La Historia Clínica es también el documento fundamental en la relación profesional asistencial-paciente.

1.2.2. El profesional y la calidad de la Historia Clínica

Seguramente, en muchos casos, la definición o el concepto de calidad que aceptan los directivos y los profesionales de la organización no es el mismo.
Los profesionales tienden a definir la calidad relacionándolo incluso exclusivamente con el manejo técnico, pero no prestan sin embargo el debido cuidado a la gestión de la Historia Clínica.
Según algunos estudios empíricos realizados, en los que se trataba de obtener los atributos que los profesionales consideraban importantes a la hora de definir la calidad de una clínica o un centro sanitario son, por orden de importancia:

• Actitudes del personal hacia los pacientes, médicos...
• Coordinación interdepartamental y del personal.
• Número de casos, cantidad de contacto con los pacientes.
• Satisfacción del cliente.
• Habilidades y recursos médicos.
• Recursos físicos.
• Continuidad de la atención: el mismo personal ve al paciente en las siguientes consultas.
• Seguimiento, por ejemplo, los pacientes acuden a las siguientes citas.
• Educación y comprensión del paciente.
• Relaciones paciente-personal.
• Sistema de expedientes.
• Enfasis en la investigación.
• Relaciones interpersonales del personal.

Vean el lugar tan poco prioritario, asombrosamente, de la documentación clínica.

1.2.3. Los pacientes y la calidad de la Historia Clínica.

El Barómetro sanitario, encuesta de opinión a los clientes, no revela información sobre su opinión de la Historia Clínica.
Otro estudio realizado en el Hospital de la Universidad de Oklahoma, referido a la misma pregunta pero esta vez contestando los pacientes.
Las respuestas, también por orden de importancia son:

• Doctores buenos (referido a interés por el paciente, explicación, capacitado...).
• Personal bien preparado.
• Recibir información de los doctores.
• Interés personal por el paciente.
• Personal amable.
• Privacidad.
• Areas para que jueguen los niños.
• Servicios adecuados para comer.
• Sala de espera agradable.

Como podemos ver, el primer atributo, doctores "buenos", probablmente no se refiere estrictamente a la capacidad técnica del médico, sino más bien al trato que da a los pacientes: amabilidad, interés, información...
Pero se da por supuesto su capacidad, que debe recoger en una buena Historia Clínica.
Esta aparente falta de sensibilidad de los pacientes por las historias está cambiando: la presión legal y social ha hecho que los pacientes den ahora mucha importancia a sus datos clínicos y personales: el aumento de las peticiones de informes, la exigencia de datos y las demandas es conocido sin duda de todos los profesionales.
Lo que si deben los profesionales sanitarios es hacer conscientes a los pacientes de su deber de dar información verz y completa para su Historia Clínica.
Si el centro tiene una "carta de derechos y deberes", en ella se recogerán los relativos a la documentación clínica.

2. Ejemplo de procedimiento de Gestión de la Historia Clínica.

2.1. Contenido del procedimiento ejemplo.

En la metodología de Sanidad Excelente Privada, el proceso de gestión de la Historia Clínica debe quedar  recogido en un documento de descripción del proceso, también llamado procedimiento operativo.
En este documento se definen y documentan los criterios necesarios para el cumplimiento de los requisitos tanto legales como operativos de la Historia Clínica.
A continuación incluimos un ejemplo estandarizado.

2.1. Contenido del procedimiento ejemplo.

2.1.1. Objeto.
2.1.2. Alcance.
2.1.3. Referencias.
2.1.4. Terminología.
2.1.5. Responsabilidades.
2.1.6. General del proceso.
2.1.7. Principios fundamentales.
2.1.8. Formato y aspectos generales.
2.1.9. Contenido.
2.1.10. Acceso a las Historias Clínicas.
2.1.11. Circulación de las Historias Clínicas.
2.1.12. Control de las Historias Clínicas.
2.1.13. Archivo de Historias Clínicas.
2.1.14. Conservación de las Historias Clínicas.
2.1.15. Informes médicos e informe de alta.
2.1.16. Consideraciones para la prevención de riesgos laborales.
2.1.17. Consideraciones para actuación en emergencias.
2.1.18. Consideraciones para prevenir riesgos profesionales.
2.1.19. Registros.
2.1.20. Herramientas y recursos.
2.1.21 Otros documentos asociados.

El ejemplo se refiere a un hospital, que tiene en su organizción un director médico.

2.1.1. Objeto

Describir el procedimiento de actuación del centro para la apertura, elaboración, gestión y archivo de las historias clínicas de sus pacientes.

2.1.2. Alcance.

Todas las personas que intervengan en la elaboración, gestión y archivo de las historias clínicas en todos los servicios asistenciales y de administración del Centro.

2.1.3. Referencias.

Ley General de Sanidad.

Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Orden del 6 de septiembre de 1984 (BOE del  14 de septiembre de 1986) del ministerio de sanidad y consumo sobre la obligatoriedad de la elaboración del informe de alta.

Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

2.1.4. Terminología.

Certifiado médico.
La declaración escrita de un médico que da fe del estado de salud d euna persona en un determinado momento.

Consentimiento informado:
La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adeucada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud (escrito o verbal).

Documentación clínica:
El soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial (papel, informático, imagen, video, DVD...)

Historia Clínica:
El conjunto de documentos que contienen los datos, valoracioens e informacioens de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

Información Clínica:
Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.

Informe de alta médica:
El documento emitido por el médico responsable de un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un  resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapeúticas.

Libre elección:
La facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso.

Médico responsable:
El profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales.
Habitualmente es el médico que ha prescrito el tratamiento.
Si se cede esta responsabilidad, debe manifestarse inequívocamente (por ejemplo, de quirófano a UCI).

Paciente:
La persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud.

Acompañante:
La persona que acompaña al paciente. Solo se le dará información cuando el paciente o su tutor lo autoricen dentro de los límites de la legislación.

2.1.5. Responsabilidades.

Acción: aprobar los documentos que componen la Historia Clínica.
Responsable: Dirección Médica.



Acción: cumplimentar los datos de la Historia Clínica.
Responsable: los profesionales que intervengan en la asistencia.


Acción: asegurar que la Historia Clínica esté completa.

Responsable: médico responsable y enfermera.


Acción: revisar que están completos y legibles los documentos de la Historía Clínica.
Responsable: personal archivo.


Acción: pasar a formato electrónico y archivar las Historia Clínicas.
Responsable: personal archivo.


Acción: proporcionar las Historias Clínicas archivadas a las personas autorizadas que las requieran.
Responsable: responsable del archivo.

Acción: custordiar las historias clínicas.
Responsable: dirección.

2.1.6. General del proceso.

La Historia Clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clíncia de cada paciente.

2.1.7. Principios fundamentales.

En el Centro la cultura de relación con los pacientes tiene la máxima prioridad.
La preparación y gestión de la historia se inspirará en los siguientes principios:

• Los derechos de los pacientes son el pilar de las relaciones asistenciales y de servicio: se respetarán sus derechos y se le informará de sus deberes.
• Se cumplirá la legislación en todo lo relativo a protección de los datos, confidencialidad y respecto a la autonomía de los pacientes.
• El médico o profesional colaborador externo y el personal de la clínica trabajarán en equipo en interés de los pacientes y sus derechos.
• La historia debe dejar constancia de la información obtenida en todos los procesos asistenciales del paciente y se implantarán mecanismos para conocer siempre que sea necesario toda la información referente a un paciente que se gener en todas las unidades de la clínica.

2.1.8. Formato y aspectos generales.

La Historia Clíncia del Centro es un documento asistencial y legal, que constituye la base para dejar registro de decisiones y resultados, tomar decisioens posteriores e informar a los interesados.
La historia, en cumplimento de la legislación:

• Incorporará toda la información generada en el paso del paciente por el Centro que se considere trascental para el conocimiento veraz y actualizado de su estado de salud. Si es necesario, se solicitará copia de la información generada fuera del Centro o informes médicos que la sustituyan adecuadamente para apoyar y justificar las actuaciones en la clínica.
• Todos los documentos y sus anotaciones serán legible sy cuando sea necesario irán firmadas y fechadas.
• Siempre podrá identificarse al profesional (médico o enfermera) responsable que las haya hecho.
• Se utilizarán los formularios apropiados, de los que hgabrá siempre un juego en cada unidad y ejemplares disponibles suficientes.
• Todos los documentos que pertenezcan a la Historia Clínica, en todas las hojas, irán encabezados por el nombre y apellidos del paciente, número de Historia Clínica, número de cama, servicio que le atiende y número de episodio, siendo responabilidad del Servicio de Admisión el realizar la identificación (etiquetas).
• Cuando esté en papel y deba corregirse, se tachará de modo que pueda verse la anotación anterior: no se tapará con blanco ni con tachadura total. Se firmará y justificará la correción. Cuando esté en soporte electróncio o informático, se guardará la evolución conforme a la legislación de protección de datos.

2.1.9. Contenido.

Cada unidad tiene sus contenidos estandarizados y recoge su aportación a la historia en formularios en papel o en soportes informáticos.
El contenido mínimo de la Historia Clínica será el siguiente:

Requisito legal (Ley 42/2002): documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
Aplicable a: admisión (pacientes intervenidos, ingresado y ambulantes).
Documentos del centro: hojas de datos para CMBD.



Requisito legal (Ley 42/2002): la autorización de ingreso.
Aplicable a: admisión.
Documentos del centro: hoja de ingreso.


Requisito legal (Ley 42/2002): el informe de urgencia.
Aplicable a: médicos de guardia.
Documentos del centro: informe del médico de guardia.


Requisito legal (Ley 42/2002): la anamnesis y la exploración física.
Aplicable a: consultas, uci y planta.
Documentos del centro: informe médico.


Requisito legal (Ley 42/2002): la evolución.
Aplicable a: consultas y planta.
Documentos del centro: hojas de evolución.



Requisito legal (Ley 42/2002):las órdenes médicas.
Aplicable a: planta, dialisis.
Documentos del centro: ordenes de tratamiento.

Requisito legal (Ley 42/2002): la hoja de interconsulta
Aplicable a: planta, diálisis.
Documentos del centro: la hoja de interconsulta.


Requisito legal (Ley 42/2002):los informes de exploraciones complementarias
Aplicable a: unidades de pruebas complementarias (laboratorio, radiología...)
Documentos del centro: informes de las pruebas complementarias.

Requisito legal (Ley 42/2002): el informe de anestesia
Aplicable a: quirófano (anestesistas)
Documentos del centro: hoja de anestesia.

Requisito legal (Ley 42/2002):el informe de anatomía patológica.
Aplicable a: anatomía patologica (en las cirugías aplicables)
Documentos del centro: informe de anatomía patológica.


Requisito legal (Ley 42/2002): la evolución y planificación de cuidados de enfermería.
Aplicable a: planta, diálisis.
Documentos del centro: hojas de enfermería.

Requisito legal (Ley 42/2002): la aplicación terapéutica de enfermería.
Aplicable a: planta.
Documentos del centro: hojas de medicación.


Requisito legal (Ley 42/2002): el gráfico de constantes.
Aplicable a: planta y uci.
Documentos del centro: gráfico de constantes.


Requisito legal (Ley 42/2002): el informe clínico de alta.
Aplicable a: consultas, UCI, planta.
Documentos del centro: informe clínico de alta.

En la historia se anotará toda la información necesaria.
Los comentarios y sugerencias que se añadan, si no se consideran parte esencial de la documentación, se identificarán igualmente, pero señalando esta circunstancia.
Las anotaciones subjetivas es aconsejable anotarlas en hojas aparte de las que conforman la Historia Clínica, a fin de no facilitarlas al interesado cuando ejercite el derecho de acceso, si así lo desea el profesional médico que realizó tales anotaciones.

2.1.10. Acceso a las Historias Clínicas.

Las vías legítimas de acceso a la Historia Clínica son:

• El paciente, o alguien en su representación debidamente acreditado, con respecto a su propia historia y previa autorización de la Dirección Médica. Si el paciente hubiera fallecido, sólo se facilitará el acceso a su Historia Clínica a las personsas vinculadas a él por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiera prohibido expresamente y así se acredite.
• Los facultativos que estén directamente implicados en el diagnóstico y tratamiento del paciente.
• Un miembro del Cómite de Dirección, sujeto a secreto profesional.
• El responsable del servicio jurídico del centro, sujeto a secreto profesional.
• La Administración Sanitaria, bajo petición autorizada.
• La autoridad judicial, en el ejercicio de sus competencias.
• Quien, a efectos científicos, epidemiológicos y de docencia, acredite suficientemente su interés y asegure la salvaguardia del secreto profesional y la intimidad de las personas, siempre que el paciente haya manifestado expresamente que autoriza el uso de su historia con estos fines o siempre que se hayan eliminado los datos identificativos del paciente.
• Compañias aseguradoras. Siempre con permiso del paciente.

2.1.11. Circulación de las Historias Clínicas.

La historia circulará controladamente y se manipulará con confidencialidad, evitando que accedan personas no autorizadas y que puedan dañarse o extraviarse.

Pacientes ingresados.
La Historia Clínica de ingresados se abre o se recupera en la Unidad de Admisión, acompañará al paciente en el momento del ingreso y será depositada en el contro de enfermería, quien será responsable de su custodia.
Durante la permanencia del paciente en la clínica, la historia le acompañara en todos los desplazamientos efectuados por la realización de procedimientos quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos de todo tipo. Las historias clínicas permanecerán en zonas restringidas en cada servicio, salvo cuando estén siendo utilizadas por médicos autorizados y las enfermeras.
Una vez el paciente es dado de alta, el personal de enfermería entrega la historia al Servicio de Admisión.
Todas las historias y sus documentos asociados, se entregarán en el archivo inmediamente después del alta del paciente.

Pacientes ambulantes.
La historia de ambulantes se guardará en las consultas o en la unidad donde se haya prestado el servicio ambulante, excepto las cirugías ambulatorias, que se guardan como las historias de ingresados.

2.1.12. Control de las Historias Clínicas.

Comprobación de contenido.
En la Admisión y Documentación Clínica, las personas encargadas de codificar y archivar revisan los documentos que conforman la Historia Clínica y que están definidos en este procedimiento.
Si la Historia Clínica está incompleta o incorrecta, el responsable de archivo o codificación se pondrá en contacto con el médico que ha firmado el alta del paciente, solicitándole las aclaraciones o los datos que faltan.

Codificación.
Siguiendo las Normas de Codificación, se realiza la Codificación Clínica mediante el Libro de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 9 MC en su última edición.
Seguidamente se introducen en el Sistema Informático los códigos de diagnósticos y procedimientos y se informa a la Administración (CMBDs).

2.1.13. Archivo de Historias Clínicas.

Las Historias Clíncias se archivan después de codificadas en el archivo de Historias Clínicas, donde se colocan siguiendo una numeración secuencial.
Se conserva una copia en papel y otra en soporte electrónico.
El archivo es una isntalación que garantiza la seguridad, la correcta conservación y la recuperación de la información.
Los responsables de archivos se encargarán de controlar y custodiar las historias clínicas del centro.
El archivo debe estar cerrado con llave, teniendo el acceso restringido al personal designado como responsable, y el personal definido en el apartado de "acceso a las historias" de este procedimiento.
Todas las entradas, salidas, accesos y movimientos del archivo deben quedar registrados en el sistema informático o en soporte físico.

2.1.14. Conservación de las Historias Clínicas.

Se debe conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad durante al menos cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.
La documentación clínica tmabién se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente.
Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.
En este caso, se entregarán a la administración autorizada asegurándose de que el tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas.
Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad establecidas por la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal: toda la información clasificada escrita se guardará en soportes y medios de almacenamiento identificados y cerrados a lso que sólo tendrá acceso el personal autorizado.
Con la entrada en vigor del Reglamento que desarrolla la LOPD, se establecieron una serie de medidas de seguridad bastante rigurosas para los archivos no automatizados ó en papel, así como también se especificaron las medidas establecidas anteriormente para los archivos automatizados.
Cumplido el tiempo de conservación, la clínica podrá destruir las historias, siempre mediante un procedimiento específico y con autorización de la Dirección Médica y la gerencia de la Clínica.

2.1.15. Informes médicos e informe de alta.

Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, si está autorizado, tendrá derecho a recibir informes médicos sobre su evolución.
Una vez finalizado el proceso asistencial, se dará al paciente un informe de alta firmado por el médico responsable y con los contenidos mínimos siguientes.

• Los datos del paciente.
• Un resumen de su historial clínico.
• La actividad asistencial prestada.
• El diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas.

Si el paciente no aceptara el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos.
Si el paiente desea el alta voluntaria se le entregará un informe y se le propondrá que firme el alta voluntaria.
Si no lo firmara, la dirección del centro, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley.
Estas circunstancias quedarán debidamente documentadas.
En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión.

2.1.16. Consideraciones para la protección del medio ambiente

La gestión de historias clínicas tiene un impacto ambiental reducido.
Solamente se procurará el uso eficiente de recursos (papel, placas, cintas) y la minimización de producción de residuos.

2.1.17. Consideraciones para la prevención de riesgos laborales.

El archivo de historias clínicas está sujeto a medidas de prevención de daños al personal que lo usa y custodia: ventilación, iluminación, evitar golpes y caídas, evitar materiales peligrosos en limpieza y medidas de emergencia, y procurar la ergonomía de las instalaciones.
La permanencia dentro del archivo estará regulada.

2.1.18. Consideraciones para actuación en emergencias.

Las instalaciones donde se custodien historias clínicas están protegidas con medidas de prevención contra catástrofes: extintores de gas y detectores de humo contra incendios, así como instalaciones de archivo resistentes a golpes y al agua.
En caso de emergencia general o en Admisión, el Jefe del Servicio de Admisión (archivo o documentación clínica) será responsable de tomar medidas de protección y salvamento.
En caso de emergencia en Planta, la Directora/Supervisora/enfermera de Planta será responsable de proteger y salvar, siempre que sea posible, las historias clínicas.

2.1.19. Consideraciones para prevenir riesgos profesionales.

El profesional en primer lugar y el centro son responsables legales de la Historia Clínica.
Ella es esencial para proteger legalmente al profesional y al centro y permitir que se demuestre la buena actuación asistencial.
El principal riesgo es la ausencia o mal estado de documentos que componen la Historia Clínica de los pacientes y que el centro debe mantener, custodiar y archivar.
Se debe relizar un esfuerzo para que todas las historias clínicas que se archiven estén completas, cumplan los requisitos de este procedimiento y se conserven sin deterioro el tiempo que marca la ley.

2.1.20. Registros.

Tipos de registro: control de entradas y de salidas.
Periodo de conservación: 1 año.
 
Tipos de registro: la propia Historia Clínica con todos sus documentos.
Periodo de conservación: mínimo 5 años, desde el alta del paciente.

2.1.21. Herramientas y recursos.

Personal/Turno (ejemplo).

 Medios e instalaciones.

Formularios.
Cada unidad dispondrá de un conjunto de formularios estandarizados para sus aportaciones a la Historia Clínica.
Los formularios aprobados no podrán cambiarse sin la aprobación del Jefe de la Unidad o Servicio y, en el caso de formularios generales de planta o quirófano, de la Dirección Médica.

Procedimientos/procesos.

Protocolos asistenciales
En los protocolos asistenciales se dan directrices sobre datos que deben aportarse a la Historia Clínica

Instrucciones técnias.
Archivo de Historias Clínicas.

Listas e inventarios.
Índice de archivo de las Historias  Clínicas (base de datos en aplicación)

Otros documentos.
Carta de derechos y deberes de los pacientes.
Código ético.

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La informatización de la Historia Clínica.

1. Introducción.

2. La Historia Clínica informátizada.
2.1. Historia Clínica informatizada.
2.2. Informatizar y digitalizar.

3. Ventajas e inconvenientes de la Historia Clínica informatizada.
3.1. Ventajas organizativas.
3.2. Dificultades y problemas organizativos.
3.3. Problemas tecnológicos.

4. Mantenimiento.

5. Aplicaciones: panorámica.

5.1. Soluciones actuales de la Historia Clínica Informatizada.

5.2. La gestión sanitaria informatizada. 

1. Introducción.

Hoy la Historia Clínica Informática (HCI) es un hecho.


La apuesta de la Sanidad Pública en todas las CCAA para la informatización de la Historia Clínica pública es la gran impulsora.

La Historia Clíncia Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) tiene como finalidad garantizar a los ciudadanos y a los profesionales sanitarios el acceso a aquella información clínica relevante para la atención sanitaria de un paciente desde cualquier lugar del SNS, asegurando a los ciudadanos que la consulta de sus datos queda restringuida a quién está autorizado para ello.

Se puede consultar en:
http://www.msssi.gob.es/profesionales/hcdsns/home.htm 

Ahora bien, a pesar de las tremendas ventajas de la HCI, hay dificultades técnicas, de gestión y de cultura para adoptarla; debido a que los sistemas documentales y los sistemas de gestión actuales no son suficientes.

2. La Historia Clínica informátizada.

2.1. Historia Clínica informatizada.
2.2. Informatizar y digitalizar.

La futura herramienta de información de los médicos será una especie de combinación entre la Historia Clínica del paciente e Internet, con el paciente y el médico situados juntos entre ambas, pero sin que tengan que prestar atención a la tencología.
Probablemente no habrá una herramienta única, sino una familia de herramientas.
Según se va poniedo cada vez más de manifiesto, los sistemas documentales y los sistemas de gestión actuales para la Historia Clínica no son suficientes.
Los cada vez mayores requisitos legislativos para la conservación y gestión de la Historia Clínica, la necesidad de lograr modelos de gestión de la historia más eficientes, funcionales y que logren una mejora en la atención al paciente hacen que cada vez más centros sanitarios se planteen la informatización de la historia como una necesidad para la mejora.
Para que el sistema funcione de forma eficiente, los registros clínicos informatizados tienen que estar integrados con el sistema de información del hospital,  formando parte sustancial y fundamental del mismo.

2.1. Historia Clínica informatizada.

Como su homóloga tradicional en papel, es el documento informático de información del paciente que instrumenta el conocimiento del personal clínico y posibilita su diagnóstico, tratamiento y cuidado.

Como ventajas principal sobre la historia en papel posibilita el tratamiento de los datos, y facilita, la investigación, la docencia, la asistencia médica, la labor de enfermería, la gestión administrativa y económica.

El inconveniente principal, es que si no se implantan las medidas de seguridad requeridas, podría poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del paciente, como son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo; o la pérdida, total o parcial de los datos.

Por ello, tanto la LOPD como el RPD establecen unas rigurosas medidas de seguridad para garantizar todos los derechos del paciente, y la correcta conservación de los datos contenidos en las historias clínicas informatizadas.

Pero  dado que el nuevo RPD recoge, por primera vez en nuestra normativa sobre Protección de Datos, una extensa regulación de las medidas de seguridad aplicables a los ficheros no automatizados o en papel, que van a dificultar en gran medida el cumplimiento de tal normativa en los centros en los que las HC se archivan en papel, es de esperar que la tendencia a la HC informatizada se acelere e incremente considerablemente.

Para que la informatización de las HC tenga la eficacia necesaria para trascender en el derecho debe acreditar cabalmente el cumplimiento de los siguientes caracteres:

• Permanencia.
• Seguridad.
• Exactitud.

Como ejemplo, la propia Sanidad Pública está desarrollando iniciativas para la informatización y la mejora.

El Servicio Galego de Saúde (Sergas) desarrolla un proyecto, pionero en España de sanidad electrónica, por el cual se permitirá el acceso a historias clínicas de pacientes a través de Internet.

Entre las mejoras que introducirá destaca el hecho de que toda la información relativa a un paciente, su Historia Clínica, estará disponible en Internet, de modo que, en caso necesario, cualquier médico pueda acceder a ella, al margen de la ubicación geográfica del centro sanitario. Además, el paciente también podrá acceder a sus datos mediante un método seguro.

Cuatro buenas premisas necesarias a la hora de plantear la informatización son:

• El sistema empleado tiene que aportar valor añadido a todos los actores. No debe suponer grandes cambios conceptuale en los modos habituales de trabajo.
• Simplifiará tareas administrativas.
• Los datos se escriben una sola vez.
• Los datos son introducidos por quien los genera.

El ciclo de la toma de datos es:

2.2. Informatizar y digitalizar.

Recordamos la diferencia:

• Historia Clínica informatizada (HCI): aquella en la que la información se captura de forma mecanizada, es decir, que los datos se registran mediante un ordenador sin pasar previamente por un formato que no sea el digital.
• Historia Clínica digitalizada (HCD): los documentos de las historias se digitalizan desde el original (normalmente en papel) y la información es como una foto (facsímil) del original y es tan pasiva como el soporte papel del que procede. No es más que una emulación de la Historia Clínica en papel. Los documentos se digitalizan, pero la captura de los datos se sigue haciendo de manera tradicional, en papel.

La HCS no permite, como sí lo hace la HCI, la validación automática, la formulación de consultas, el procedimiento estadístico, la utilización por programas de ayuda a la toma de decisiones clínicas ni el control de calidad.

Por ello, debe asociarse a otra información auxiliar redundante, que actúa como índice (un ejemplo puede ser las etiquetas de código de barras para poder recuperar un documento).

Esto es un paso intermedio a la informatización, que apenas explota las ventajas de la Historia Informatizada.

La Historia Clínica Informatizada es un conjunto global y estructurado de información, en relación con asistencia médico-sanitaria de un paciente individual, cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y transmitida mediante sistemas informáticos.

Aunque todavía quedan bastantes aspectos por resolver, la HCE se utilizará más que la Historia Clínica en papel en un plazo no superior a cinco años, porque las ventajas, claramente, sobrepasan a los inconvenientes.

Esta claro que la calidad del trabajo del profesional depende de la propia experiencia, pero también de la información a la que se tiene acceso, tanto del paciente como clínica y bibliográfica.

3. Ventajas e inconvenientes de la Historia Clínica informatizada.

3.1. Ventajas organizativas.
3.2. Dificultades y problemas organizativos.
3.3. Problemas tecnológicos.

Disponer de un gran volumen de información útil, accesible en todo momento y desde cualquier punto, estructurada y organizada para una consulta fácil es la principal ventaja que, con un sistema eficiente, puede “no tener precio” para la mejora de la calidad asistencial de un centro sanitario.

Los facultativos pueden hacer el seguimiento diario de pacientes desde consulta, hospitalización, urgencias o quirófano, para el diagnóstico o el estudio estadístico de una forma ágil y rápida.

Examinan, con la misma herramienta, los informes bajo su responsabilidad, las exploraciones radiológicas o los resultados de las pruebas y analíticas practicadas al paciente. La información se encuentra agrupada, unificada y accesible.

Se integran además en la HCE los cuidados de enfermería (planes de cuidados, listas de trabajo, gráficas de constantes, balance hídrico, incidencias, comentarios, dietas y medicación).

3.1. Ventajas organizativas.

La Informatización de la Historia Clínica y en general, de todo el proceso asistencial, supone:

• Ahorro de tiempo en la resolución del problema de salud y un ahorro económico, eliminando todos los procesos de petición y distribución en papel.
• Permite la obtención de indicadores y facilita el estudio estadístico para mejorar la gestión.
• Integración que garantiza la unicidad de datos y la coordinación de todos los profesionales implicados, supone una mayor rapidez en la atención, mejora la eficiencia y evita errores en la transcripción de los datos clínicos.
• Los procesos se van sistematizando de manera natural y desaparecen todas las tareas que no aporta ningún valor añadido al paciente ni a los profesionales sanitarios.

3.2. Dificultades y problemas organizativos.

Por otro lado y como hemos dicho, la implantación de un sistema de gestión y una Historia Clínica Informatizada, que cumpla los requisitos necesarios de permanencia, seguridad y exactitud no es fácil ni está exenta de posibles dificultades:

• Las organizaciones han debido adaptarse a las limitaciones del Sistema de Información, en vez de ser al revés.
• Existen múltiples circuitos de flujo de información que el Sistema de Información no contempla, y hay que recurrir al papel. La informatización no es completa.
• El paciente se ve implicado en la función de mensajero.
• En muchas ocasiones, hay información redundante y no consistente. La extracción de información para la gerencia es muy dificultosa. El sistema no es eficiente.
• La seguridad de acceso es difícil de mantener (existen distintas políticas y criterios dentro del centro).

Los Planteamientos operativos de la HCI que se deben tener en cuenta para evitar estos inconvenientes incluyen:

• La introducción y modificación de datos.
• La recuperación individual de los datos.
• La importación de datos de otros sistemas y fuentes.
• La prescripción terapéutica.
• La obtención de documentos derivados (informes…)
• El análisis de conjunto.
• La supresión paulatina del papel.

3.3. Problemas tecnológicos.

La soluciones actuales están basadas en herramientas individuales (no integradas ni relacionadas), de forma que existe una asignación unívoca de función a herramienta:

• El usuario se ve obligado a usar múltiples herramientas para llevar a cabo su función (esto lleva a sistemas no amigables y al rechazo del usuario).
• Los Sistemas de Información derivan en sistemas a medida, lo que conlleva dificultades de soporte y evolución. Ello se produce porque es necesario cubrir áreas no contempladas o funcionalidades inexistentes, para lo que se incorporan módulos desarrollados “en casa”, que no conducen a una solución adecuada y que hay que mantener.
• La integración se hace cada vez más difícil: el sistema no contiene la noción de proceso asistencial, centrado en el paciente sino que está organizado por tareas asignadas a priori a Servicios.

Las herramientas deben contemplar necesidades tales como:

• Multiusuario en tiempo real.
• Historia única distribuida.
• Permitir la expresión de la variabilidad clínica, cambios y adaptaciones.
• Evitar redundancias.
• Simplificar tareas administrativas y reiterativas.
• Preservar la confidencialidad.
• Integridad física de los datos.
• Permitir la actualización del sistema.
• Integración de la información.

4. Mantenimiento.

Un sistema de informatización y gestión de Historia Clínica Electrónica necesita un mantenimiento, supervisión y evolución continua para responder convenientemente a las necesidades de los usuarios, los requisitos de seguridad y funcionalidad y evitar que se produzcan retrasos no deseados en la asistencia o incluso, en últimos término indeseables, el colapso del sistema o la pérdida brusca y/o total de los datos.

Este mantenimiento debe incluir para lograr una gestión eficaz los siguientes puntos:

• Soporte técnico y funcional: tanto en lo que respecta al funcionamiento del software y el hardware como para atender las necesidades (incluyendo la formación adecuada) de los usuarios.
• Desarrollo permanente: para adaptarse lo antes posible y de manera menos traumática a los cambios en los procesos del centro y las nuevas necesidades que surjan.
• Modificaciones: para cumplir los nuevos requisitos que puedan ir apareciendo: legales, del cliente, de los usuarios, de la organización...
• Innovaciones: para incorporar a la mejora las nuevas tecnologías y la evolución de la técnica.

5. Aplicaciones: panorámica.

5.1. Soluciones actuales de la Historia Clínica Informatizada.

5.2. La gestión sanitaria informatizada.  

5.1. Soluciones actuales de la Historia Clínica Informatizada.

Ante las necesidades y problemas relacionados con la informatización, veamos las soluciones técnicas de que disponemos y que deben incorporar los sistemas de informatización:

• Inviolabilidad: evita, mediante técnicas de encriptación, la alteración de las historias clínicas en razón de que toda modificación debe realizarse por intermedio del software. El sistema impide borrar lo escrito previamente, agregando cualquier corrección efectuada, al final del texto. Resulta conveniente, a todo evento, que el profesional entregue a un escribano, una copia de su archivo de manera periódica. De esta forma resulta inviable alterar con posterioridad lo protocolizado con anterioridad.
• Secuencialidad: el software no permite que se altere la secuencia en el llenado de la Historia Clínica.
• Legibilidad: permite una fácil y rápida lectura de los datos consignados en las historias clínicas a la vez que posibilita la emisión de recetas legibles, circunstancia que evita la comisión de errores en la venta de medicamentos de nombres parecidos.
• Duración: las copias de seguridad de las historias clínicas realizadas en CD aseguran la perdurabilidad de la misma.
• Garantía: el software obliga a completar la totalidad de los items contemplados, evitando las omisiones y deficiencias involuntarias en el registro de datos útiles, debe garantizar los aspectos éticos y legales del ejercicio de la profesión médica (secreto médico, deontología médica).
• Transportabilidad e impresión: asegura que el paciente pueda disponer de una copia de su Historia Clínica sin perjuicio de que el médico tenga la misma en su archivo. Posibilita el fácil transporte en diskette y permite futuras consultas inclusive, llevando todas sus imágenes: radiografías, tomografías…
• Alteraciones por terceros: con la utilización de claves de acceso se evita la alteración de las historias clínicas por personas no autorizadas.
• Confidencialidad: se protege la confidencialidad de los datos médicos y la intimidad del paciente.
• Recuperabilidad: posibilidad de la recuperación de la información por parte de los profesionales actuantes. No borrando la información y guardando secuencialmente la misma, con las sucesivas modificaciones y las bajas, permitiendo su reconstrucción.
• Auditoría Judicial y de Salud Pública: debe facilitar de la información a organismos de control de Salud Pública y Justicia.