2.1.8. Formato y aspectos generales.

La Historia Clíncia del Centro es un documento asistencial y legal, que constituye la base para dejar registro de decisiones y resultados, tomar decisioens posteriores e informar a los interesados.
La historia, en cumplimento de la legislación:

• Incorporará toda la información generada en el paso del paciente por el Centro que se considere trascental para el conocimiento veraz y actualizado de su estado de salud. Si es necesario, se solicitará copia de la información generada fuera del Centro o informes médicos que la sustituyan adecuadamente para apoyar y justificar las actuaciones en la clínica.
• Todos los documentos y sus anotaciones serán legible sy cuando sea necesario irán firmadas y fechadas.
• Siempre podrá identificarse al profesional (médico o enfermera) responsable que las haya hecho.
• Se utilizarán los formularios apropiados, de los que hgabrá siempre un juego en cada unidad y ejemplares disponibles suficientes.
• Todos los documentos que pertenezcan a la Historia Clínica, en todas las hojas, irán encabezados por el nombre y apellidos del paciente, número de Historia Clínica, número de cama, servicio que le atiende y número de episodio, siendo responabilidad del Servicio de Admisión el realizar la identificación (etiquetas).
• Cuando esté en papel y deba corregirse, se tachará de modo que pueda verse la anotación anterior: no se tapará con blanco ni con tachadura total. Se firmará y justificará la correción. Cuando esté en soporte electróncio o informático, se guardará la evolución conforme a la legislación de protección de datos.