2.1.9. Contenido.

Cada unidad tiene sus contenidos estandarizados y recoge su aportación a la historia en formularios en papel o en soportes informáticos.
El contenido mínimo de la Historia Clínica será el siguiente:

Requisito legal (Ley 42/2002): documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
Aplicable a: admisión (pacientes intervenidos, ingresado y ambulantes).
Documentos del centro: hojas de datos para CMBD.



Requisito legal (Ley 42/2002): la autorización de ingreso.
Aplicable a: admisión.
Documentos del centro: hoja de ingreso.


Requisito legal (Ley 42/2002): el informe de urgencia.
Aplicable a: médicos de guardia.
Documentos del centro: informe del médico de guardia.


Requisito legal (Ley 42/2002): la anamnesis y la exploración física.
Aplicable a: consultas, uci y planta.
Documentos del centro: informe médico.


Requisito legal (Ley 42/2002): la evolución.
Aplicable a: consultas y planta.
Documentos del centro: hojas de evolución.



Requisito legal (Ley 42/2002):las órdenes médicas.
Aplicable a: planta, dialisis.
Documentos del centro: ordenes de tratamiento.

Requisito legal (Ley 42/2002): la hoja de interconsulta
Aplicable a: planta, diálisis.
Documentos del centro: la hoja de interconsulta.


Requisito legal (Ley 42/2002):los informes de exploraciones complementarias
Aplicable a: unidades de pruebas complementarias (laboratorio, radiología...)
Documentos del centro: informes de las pruebas complementarias.

Requisito legal (Ley 42/2002): el informe de anestesia
Aplicable a: quirófano (anestesistas)
Documentos del centro: hoja de anestesia.

Requisito legal (Ley 42/2002):el informe de anatomía patológica.
Aplicable a: anatomía patologica (en las cirugías aplicables)
Documentos del centro: informe de anatomía patológica.


Requisito legal (Ley 42/2002): la evolución y planificación de cuidados de enfermería.
Aplicable a: planta, diálisis.
Documentos del centro: hojas de enfermería.

Requisito legal (Ley 42/2002): la aplicación terapéutica de enfermería.
Aplicable a: planta.
Documentos del centro: hojas de medicación.


Requisito legal (Ley 42/2002): el gráfico de constantes.
Aplicable a: planta y uci.
Documentos del centro: gráfico de constantes.


Requisito legal (Ley 42/2002): el informe clínico de alta.
Aplicable a: consultas, UCI, planta.
Documentos del centro: informe clínico de alta.

En la historia se anotará toda la información necesaria.
Los comentarios y sugerencias que se añadan, si no se consideran parte esencial de la documentación, se identificarán igualmente, pero señalando esta circunstancia.
Las anotaciones subjetivas es aconsejable anotarlas en hojas aparte de las que conforman la Historia Clínica, a fin de no facilitarlas al interesado cuando ejercite el derecho de acceso, si así lo desea el profesional médico que realizó tales anotaciones.