2.1. Historia Clínica informatizada.

Como su homóloga tradicional en papel, es el documento informático de información del paciente que instrumenta el conocimiento del personal clínico y posibilita su diagnóstico, tratamiento y cuidado.

Como ventajas principal sobre la historia en papel posibilita el tratamiento de los datos, y facilita, la investigación, la docencia, la asistencia médica, la labor de enfermería, la gestión administrativa y económica.

El inconveniente principal, es que si no se implantan las medidas de seguridad requeridas, podría poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del paciente, como son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo; o la pérdida, total o parcial de los datos.

Por ello, tanto la LOPD como el RPD establecen unas rigurosas medidas de seguridad para garantizar todos los derechos del paciente, y la correcta conservación de los datos contenidos en las historias clínicas informatizadas.

Pero  dado que el nuevo RPD recoge, por primera vez en nuestra normativa sobre Protección de Datos, una extensa regulación de las medidas de seguridad aplicables a los ficheros no automatizados o en papel, que van a dificultar en gran medida el cumplimiento de tal normativa en los centros en los que las HC se archivan en papel, es de esperar que la tendencia a la HC informatizada se acelere e incremente considerablemente.

Para que la informatización de las HC tenga la eficacia necesaria para trascender en el derecho debe acreditar cabalmente el cumplimiento de los siguientes caracteres:

• Permanencia.
• Seguridad.
• Exactitud.

Como ejemplo, la propia Sanidad Pública está desarrollando iniciativas para la informatización y la mejora.

El Servicio Galego de Saúde (Sergas) desarrolla un proyecto, pionero en España de sanidad electrónica, por el cual se permitirá el acceso a historias clínicas de pacientes a través de Internet.

Entre las mejoras que introducirá destaca el hecho de que toda la información relativa a un paciente, su Historia Clínica, estará disponible en Internet, de modo que, en caso necesario, cualquier médico pueda acceder a ella, al margen de la ubicación geográfica del centro sanitario. Además, el paciente también podrá acceder a sus datos mediante un método seguro.

Cuatro buenas premisas necesarias a la hora de plantear la informatización son:

• El sistema empleado tiene que aportar valor añadido a todos los actores. No debe suponer grandes cambios conceptuale en los modos habituales de trabajo.
• Simplifiará tareas administrativas.
• Los datos se escriben una sola vez.
• Los datos son introducidos por quien los genera.

El ciclo de la toma de datos es: